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licence 2010
Remplir le formulaire de Licence FFSA 2010 en ligne
licence 2010

Imprimer le formulaire de Licence FFSA 2010 (Format PDF)

 

Afin que votre licence puisse être délivrée dans les meilleurs délais :
Vous devez faire remplir la fiche médicale par le médecin qui devra signer et tamponner les 2 cases prévues à cet effet (les cases rouges sur l'exemple ci-dessous).

formulaire de demande de licence 2010

• Pour un RENOUVELLEMENT ou une CREATION de licence vous devez renvoyer :
- le Bordereau de demande de licence avec la fiche médicale complétée par un médecin du sport ou un généraliste.

• Pour une PREMIERE LICENCE INTERNATIONALE ou après 5 ANS D'INTERRUPTION, vous devez en plus fournir :
- un bilan ophtalmologique : les demandeurs d’une première licence internationale ou après 5 ans d’interruption devront subir un examen complet de la vue auprès d’un ophtalmologiste qualifié, examen qui devra obligatoirement comporter la mesure de l’acuité visuelle, l’étude de la vision des couleurs, la détermination du champ de vision, l’étude de la vision binoculaire, une recherche des troubles auditifs et vestibulaires (test de Fukuda conseillé). Les résultats de ces examens complémentaires seront annexés à la fiche médicale.

Vous devrez ensuite envoyer l’ensemble des feuillets remplis et signés (Code ASA: 1005), accompagnés du montant de votre licence (voir les tarifs ci dessous) auquel s’ajoute la cotisation annuelle ASA de 25 euros
(1 seul chèque à l’ordre de « ASA de Guyenne et du Villeneuvois ») à :

Monsieur Patrice PETIT - Gibily - 47140 ST SYLVESTRE SUR LOT

Nous vous enverrons rapidement votre licence FFSA 2010. Sachez que vous pourrez aussi la consulter ici dès qu'elle sera validée par la FFSA.



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